DICHIARAZIONE DI ESECUZIONE DI LAVORI PRIVATI RESA AI SENSI DEL DPR 34/2000

QUADRO A: DATI DEL CONTRATTO

COMMITTENTE: ............................…....…..............

SEDE IN ………………………………. VIA ………………………………………………………….

CODICE CATASTALE ………………………

LEGALE RAPPRESENTANTE …………………………………………………….

RESIDENTE IN ………………………. ….VIA…………………………………….

OGGETTO DEL CONTRATTO: .....................................…......................……………….......................…......

.......................................................................................................................................................…..……..........

............................................................................................................................................……....……...............

...........................................................................................................................................……......……..............

IMPORTO COMPLESSIVO DEL CONTRATTO: (AL NETTO DI EVENTUALE RIBASSO)

lire...... ……………..(in cifre e lettere).....……………………………...……….….... euro...………...….........

CATEGORIA PREVALENTE: ......................................

LAVORAZIONI DI CUI SI COMPONE L’INTERVENTO:

Lavori di	Categoria		Importo
		(cifre)	(lettere)	(euro)

QUADRO B: SOGGETTO APPALTATORE

Impresa singola

Consorzio

Consorzio stabile

Associazione orizzontale

Associazione verticale

GEIE

CON SEDE IN …………………………… VIA ………………………………………..

	Impresa	Sede	% parteci-pazione
Mandataria
Mandante
Mandante
Mandante

QUADRO C: ESECUZIONE DEI LAVORI

DATA DI INIZIO DEI LAVORI : .....................................

I LAVORI SONO INCORSO ALLA DATA DEL .... ............

DATA DI ULTIMAZIONE DEI LAVORI...............

IMPORTO CONTABILIZZATO ALLA DATA ...........................: lire .......……......................................

IMPORTO REVISIONE PREZZI: lire........…………..............................

RISULTANZE DEL CONTENZIOSO: lire...............……...............................

IMPORTO TOTALE: lire...........……...................................

RESPONSABILE DELLA CONDOTTA DEI LAVORI PER CONTO DELL’IMPRESA (DIRETTORE TECNICO) : ......................................................... RESIDENTE IN …………………………………………... VIA ……………………………………….

IMPRESE SUBAPPALTATRICI

Lavorazione

Importo (lire)

Cate- goria

Impresa

Sede

IMPORTO CONTRATTUALE AL NETTO DEI SUBAPPALTI: lire .............………............

DICHIARAZIONE SULLA ESECUZIONE DEI LAVORI:

I lavori sono stati eseguiti regolarmente e con buon esito e non hanno dato luogo a vertenze.

LUOGO E DATA ...................................................

IL COMMITTENTE

(Timbro e firma)

N.B.

· si può far controfirmare la dichiarazione Dal direttore dei lavori (quando previsto)

· per i lavori effettuati su beni culturali la dichiarazione deve essere controfirmata anche dall’autorità preposta alla tutela del bene